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viernes, 10 de octubre de 2014

Evaluación del Aparato Respiratorio en Atletas Equinos.

Ramón Andrés López (UNLP) durante la Conferencia Internacional de Equinos de Deporte CICADE 2014,  habla de las alteraciones del aparato respiratorio, vías aéreas superiores, vías aéreas inferiores y métodos complementarios para examinar al caballo.

Un articulo que nos enseña las posibilidades que tenemos para valorar a nuestros caballos  de Resistencia Ecuestre.

Este es el articulo de Ramón:

Alteraciones del Aparato Respiratorio.

Las alteraciones respiratorias que limitan el rendimiento deportivo del equino, son las segundas en importancia, después del aparato locomotor. Es necesario aclarar que habrá caballos con patologías respiratorias que no afectarán su capacidad deportiva dependiendo de la disciplina que realicen. Por regla general los caballos destinados a las carreras tienen mayores requerimientos de aire y muestran limitaciones en el ejercicio  con lesiones que no son aparentes en el reposo (los Trotones o Pura Sangre); mientras que aquellos que no están sometidos a una actividad extenuante muestran mayor obstrucción de las vías aéreas antes del ejercicio (o en reposo).
Los propietarios tienen mayores pérdidas económicas cuando las enfermedades respiratorias interrumpen los programas de entrenamiento de los caballos o cuando éstos deben ser retirados debido al daño pulmonar provocado por las mismas. De esta manera, la detección precoz y el tratamiento de los problemas respiratorios son esenciales para el rápido regreso de la actividad de los animales de alto rendimiento. Y, de acuerdo a lo dicho anteriormente, también resulta importante entonces, reconocer a qué tipo de entrenamiento está expuesto el caballo en su actividad/disciplina para planificar los programas de rehabilitación apropiados con el fin de dar un pronóstico certero.
Si bien, tiempo antes, muchos hallazgos o la falta de ellos durante el examen estático de las vías aéreas eran extrapolados para poder indicar qué ocurría de forma dinámica durante el ejercicio, hoy en día ya no necesitamos extrapolarlos; sino que podemos saber cuáles de estos son relevantes bajo condiciones dinámicas durante el ejercicio gracias a la aparición de los exámenes en treadmill. Muchos caballos con obstrucción de las vías aéreas no presentaban ruidos respiratorios anormales y no tenían anormalidades en reposo. Tampoco todas estas causaban obstrucción. Por lo tanto, estos estudios enfatizan la importancia de las pruebas de ejercicio estandarizadas (sobre una cinta de prueba de alta velocidad) para identificar el problema y la evaluación endoscópica de las vías aéreas superiores sobre la cinta prueba (endoscopia en ejercicio), junto con una historia completa, una reseña y examen físico completo de estos pacientes.

Vías aéreas superiores:
La vía aérea superior de los equinos es única ya que sólo respiran con eficiencia a través de la nariz y usan la boca como último recurso. La respiración nasal obligada es el resultado del sellamiento producido entre el paladar blando y los cartílagos laríngeos. Esto implica que la obstrucción de los pasajes nasales sea particularmente crítica en esta especie debido a que no se la puede saltear con facilidad por medio de la respiración bucal.
Las vías aéreas contribuyen en gran parte con la resistencia total al flujo de aire dentro del aparato respiratorio. La resistencia producida en un caballo en reposo constituye alrededor de un 30-40% de la resistencia total al flujo del aire; por lo tanto pequeñas reducciones del tamaño de la vía aérea conducen, a largo plazo, a grandes incrementos de esa resistencia provocando un esfuerzo mayor y conduciendo a signos clínicos de intolerancia al ejercicio o disnea.
Durante la inspiración, la presión dentro de las vías aéreas superiores es negativa en relación con la atmosférica; durante la espiración, es positiva. La mayoría de las estructuras de las vías aéreas superiores presentan un soporte rígido dado por los cartílagos o huesos y no se afectan por estos cambios de presión. Sin embargo, las estructuras soportadas por músculo (ollares, paredes de la faringe y cartílagos aritenoides) se movilizan hacia el centro de la luz durante la inspiración. Lo que explica por qué, en el caballo en reposo, la resistencia que aportan las vías aéreas superiores durante la inspiración es de alrededor de un 50% mayor que la ejercida durante la espiración. Durante el ejercicio se generan cambios de presión superiores a los observados en reposo; por lo tanto durante un ejercicio intenso la resistencia inspiratoria total puede ser dos veces más alta que la resistencia espiratoria total.
Cuando un caballo realiza un ejercicio, el flujo de aire que pasa a través de las vías aéreas superiores aumenta de 4 L/seg en reposo, a 75 L/seg. El flujo de aire a este nivel es turbulento. El aumento de la turbulencia del flujo a través de un conducto fijo incrementa la resistencia; sin embargo cuando el caballo comienza el ejercicio las vías aéreas superiores se dilatan para mantener así una resistencia constante. Esta dilatación se logra por la dilatación de los ollares y de otras estructuras sin soporte, ordenando la porción superior de las vías aéreas y la vasoconstricción producida dentro de la mucosa vascular.
La obstrucción de las vías aéreas superiores puede ser estática o dinámica. La estática es aquella que se presenta tanto en reposo como en el ejercicio y causa disneas inspiratoria y espiratoria; mientras que la dinámica se presenta sólo durante el ejercicio y generalmente al final del esfuerzo físico y produce disnea inspiratoria.
En los caballos normales, la tendencia que tienen los tejidos blandos a colapsarse hacia el centro de la luz se contrarresta por medio de la actividad muscular. En las enfermedades que disminuyen el tono muscular, como la hemiplejía laríngea, el colapso dinámico de las estructuras blandas sin elementos de soporte  puede causar disnea inspiratoria y limitaciones del flujo. De esta manera el flujo de aire se mantiene constante a pesar del aumento del esfuerzo inspiratorio.
En los caballos con hemiplejía laríngea idiopática, los cambios de la presión dentro de la luz de las vías aéreas superiores no son suficientes como  para causar un colapso dinámico en reposo; pero al efectuar el galope se genera una presión traqueal de hasta 60 cm de agua en la inspiración, conduciendo a la disnea intensa y limitación del flujo. En forma similar, muchos caballos con desplazamiento dorsal del paladar blando son asintomáticos en reposo o durante un ejercicio moderado. Durante ejercicios fuertes de alta intensidad se rompe el sello paladar blando-epiglotis y el primero se desplaza hacia dorsal dentro de la luz faríngea y es característico escuchar un sonido similar al de un gruñido de chancho, causado por la vibración del borde libre del paladar al pasar el flujo de aire.   
Las obstrucciones de las vías aéreas van acompañadas de ruidos en todos los caballos pero no todos los caballos con ruidos respiratorios presentan intolerancia al ejercicio; sino que la presencia de ruidos aumenta la probabilidad de que la obstrucción sea la responsable de la intolerancia en comparación con caballos con baja performance sin ruidos respiratorios. La presencia del ruido generado y sus características pueden aportar datos acerca del sitio y la naturaleza de la obstrucción. Así mismo el nivel de ejercicio (de menor a mayor intensidad) para generar ruido puede dar una idea de la magnitud y la localización de la lesión. Hay ruidos que aparecen una vez que se alcanza determinado nivel de performance y se mantienen a lo largo de todo el ejercicio mientras se mantenga la misma intensidad.  

Vías aéreas inferiores:
Como ya dijimos las afecciones del aparato respiratorio, después del aparato músculo esquelético, son las principales causas que producen baja performance, interrumpen el entrenamiento y provocan el retiro prematuro de la actividad de los equinos. Con respecto a las vías aéreas inferiores es necesario hacer la división de las afecciones de tipo obstructiva y restrictiva. Las primera impide el pasaje de aire pero el parénquima pulmonar funciona normalmente; en cambio en las de tipo restrictivas, lo que se encuentra afectado es el parénquima pulmonar (no pudiendo expandirse o relajarse) para permitir mayor entrada de aire; lo que resulta en una intolerancia al ejercicio en ambos casos.
La Inflamación de las Pequeñas Vías Aéreas (IPA) y la Hemorragia Pulmonar Inducida por el Ejercicio (HPIE) son las condiciones más comunes del aparato respiratorio inferior asociadas con la baja performance en caballos deportivos; y, en menor grado la Obstrucción Recurrente de las vías aéreas (ORA) es una causa común de la intolerancia al ejercicio de los caballos de edad media.
Un gran número de prácticas de manejo y entrenamiento predisponen a los caballos a desarrollar enfermedades infecciosas y no infecciosas que afectan su performance. El caballo de carrera joven  está expuesto de forma frecuente a patógenos virales respiratorios que alteran los mecanismos de defensa pulmonar a través del daño que producen alterando el barrido mucociliar, destruyendo los tejidos linfoides asociados a bronquios (BALT) e inhibiendo la función de los macrófagos alveolares. La regeneración del aparato mucociliar requiere de 3 semanas una vez resuelta la enfermedad para recuperar su función y los equinos de carrera rara vez están ese tiempo en reposo. El ejercicio extremo y el transporte de larga distancia perjudican la función de los macrófagos pulmonares y la función linfocítica periférica y promueven la inhalación profunda de partículas de polvo.
La presencia de sangre en el parénquima pulmonar, como ocurre en la HPIE, inicia una respuesta inflamatoria resultando en bronquiolitis e inflamación de las vías aéreas. Las vías inflamadas son frágiles y están más predispuestas a padecer hemorragias durante el ejercicio; por ende episodios repetidos de HPIE parecen crear una inflamación del tracto respiratorio inferior autoperpetuante. 
Las defensas pulmonares deterioradas, la exposición a irritante y episodios de HPIE no sólo predisponen al caballo a desarrollar inflamación de las vías aéreas bajas; sino que también promueven desarrollo de neumonías y pleuroneumonías fulminantes que pueden resultar en una recuperación prolongada, daño pulmonar permanente, retiro prematuro de la actividad deportiva o la muerte.

Métodos complementarios para examinar al caballo:
Endoscopia
Es un método complementario muy utilizado para el diagnóstico de problemas respiratorios, y es el método complementario de diagnóstico de primera elección para la evaluación de las vías aéreas superiores. Además del examen visual de las vías aéreas (Rinoscopia, Laringoscopia, Broncoscopia), mediante este método, se puede inspeccionar los senos paranasales (Senoscopia) y las bolsas guturales. Este método también nos permite la evaluación dinámica del tracto respiratorio, mediante el uso de la endoscopia a altas velocidades en cintas.
Las alteraciones que se pueden hallar mediante el uso de endoscopia respiratoria son:
  • Cavidad nasal: pólipos, tumores nasales, micosis, contenido hemorrágico o purulento, palatosquisis (la hendidura palatina es un defecto congénito).
  • Coanas: atresia coanal (defecto congénito).
  • Senos paranasales: a pesar de que es complicada su inspección, se puede observar secreción proveniente del orificio (purulenta, sanguinolenta, mucosa).
  • Región etmoidal: hematoma etmoidal.
  • Faringe: hiperplasia linfoidea faríngea, luxación del paladar blando, estrechamiento faríngeo, quiste subepiglótico, atrapamiento epiglótico, desplazamiento rostral del arco palatofaríngeo.
  • Laringe: hemiplejía laríngea idiopática izquierda, atrapamiento ariepiglótico, desvío axial de los pliegues ariepiglóticos, hipoplasia del cartílago epiglótico, retroflexión de epligltis, condritis aritenoidea.
  • Bolsas guturales: presencia de secreción a través de sus aberturas (hemorragia, pus), empiema, micosis, hematoma, masas fibrino-necróticas, infartos y fístulas de los ganglios retrofaríngeos.
  • Tráquea: contenido mucoso, mucopurulento o pus dentro de la luz, secreción sanguinolenta, colapso o estrechamiento traqueal.
  • Bronquios: carina edematosa, secreción mucosa, sanguinolenta, purulenta, mucosas congestivas, hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio.
Endoscopias en ejercicio
Muchas de las alteraciones del aparato respiratorio del equino no se presentan en reposo, por eso que es se necesita realizar endoscopias en ejercicio, con lo cual se puede diagnosticar en algunos casos alteraciones de las vías aéreas superiores en dinámicas, en la cual nos puede confirmar lo hallado en reposo o descartarlo.

Lavado roncoalveolar
El lavado broncoalveolar (BAL) es un método poco invasivo, que permite la colecta de muestras (células, secreciones y enzimas) de las porciones más distales del tracto respiratorio, incluyendo los alvéolos, por medio de la infusión de un líquido isotónico, con su inmediata aspiración. El material obtenido del BAL permite estudios citológicos, estudios de función y actividad celular, más allá determinaciones bioquímicas, como por ejemplo dopaje de inmunoglobulinas, enzimas y surfactante; su citología posee una buena correlación con los hallazgos histopatológicos y su cultivo puede ser indicado en raros ocasiones. La técnica es frecuentemente utilizada para el diagnóstico de procesos inflamatorios difusos, de múltiples sitios y/o crónicos; como inflamación de las pequeñas vías inflamatorias (IPA/SAID), obstrucción recurrente de las vías aéreas (ORA/RAO), hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio (HPIE) y neumonías. En estos casos, las muestras obtenidas son representativas de todo el pulmón y permite, a su vez clasificar y diferenciar la naturaleza inmunológica de la repuesta pulmonar a diferentes antígenos, basándose en el porcentaje de células inflamatorias presentes.
Para el conteo diferencial, se evalúa un mínimo de 300 mililitros de solución fisiológica y los valores citológicos son expresados en porcentaje. Varios estudios fueron realizados con el intento de estandarizar los valores de referencia de la citología obtenida del fluido del BAL de equinos clínicamente normal. Estos son los valores que tomamos como referencia:
Macrófagos 40 – 70%, linfocitos 15 – 40%, neutrófilos < 5%, eosinófilos < 0,5%, mastocitos < 2%, células epiteliales < 0,5% y hemosiderofagos < 2%. Estos valores son promedios de varios trabajos que según las técnicas dan sus referencias.
Los principales patrones de células del BAL en las enfermedades respiratorias de los equinos, se presentan de esta manera, en el IPA se caracteriza por el incremento de los Mastocitos > al 2%, y en la mayoría de las veces con un aumento de los macrófagos activos. En el ORA se observa un aumento en la cantidad de moco, celularidad y un alto porcentaje de neutrófilos intactos, en algunos casos con valores medios de 44,8 +/- 7,3%. La presencia de macrófagos conteniendo eritrocitos en mal estado o productos de degeneración de hemoglobina (hemosiderofagos) en el BAL nos provee una evidencia de HPIE. En infecciones virales ocurre una exfoliación del epitelio de revestimiento de las vías aéreas, siendo evidenciadas por medio de células ciliadas.
Para que sea posible la comparación de las muestras obtenidas por el BAL, con los valores de referencia, los acontecimientos durante la colecta deben ser llevados en consideración. Aunque el BAL ofrezca informaciones importantes, debido a las variabilidades existentes en su citología, es imprescindible que se analice junto con la signología presentada por el animal."

En este enlace tenéis un vídeo de toda la conferencia del Dr.  Evaluación del aparato respiratorio en atletas equinos - Engormix.

Fuente: Engormix.
Saludos de Gabriel.